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函館市子ども・子育て会議委員応募用紙
ふりがな 性 別 生 年 月 日 昭和･平成 年 月 日
氏 名 男 ・ 女 年 齢 満 歳 （平成29年6月1日現在）
家 族 ( お 子 様 ) の 状 況 ( 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 １ 日 現 在 ）
続 柄 氏 名 生 年 月 日 年 齢 学 校 ･ 幼 稚 園 ･ 保 育 園 名 等
※ 次 の 事 項 に つ い て は ， 該 当 が あ る 場 合 に 記 入 し て く だ さ い 。
〒 －
函 館 市 町 丁 目
番 号
℡ 自宅･携帯 （ ） －
住 所
職 業
勤務 先
平成 年 月 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
所属して
いる団体
サークル
名
団体等の
活動履歴
職 歴
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（団体等の役員などに就任している場合は，その役職名も記入してください。）
本 市 の 他 の 附 属 機 関 等 の 委 員 へ の 就 任 状 況 （ 応 募 中 の も の を 含 む 。 ）
名 称
□ 就 任 中
( 任期 ～ )
□ 応 募 中
